Краснуха при беременности

КРАСНУХА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ВОЗМОЖНОЕ ВЛИЯНИЕ КРАСНУХИ НА БЕРЕМЕННОСТЬ

Впервые в литературе краснуха упомянута в XVI в. Ж. де Байю. В 1829г. Вагнер впервые указал на отличие этого заболевания от скарлатины и кори. В 1881 году оно официально выделенно в отдельную нозологическую форму. В 1938г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудетель краснухи выделен в 1961г. П. Д. Паркманом и др. и почти одновременно Т. Х. Уэллером и Ф. А. Невой.

В 1941 г. австрийский исследователь Н. М. Грегг высказал предположение о связи некоторых пороков развития плода с перенесенной их матерью краснухой. Впоследствии это предположение подтвердилось. Тератогенное действие вируса краснухи твердо установлено, в том числе отечественными авторами (Р. А. Крантович и др. 1973; О. Г. Анджапаридзе и Т. И. Червонский 1975). В 1960 году в США разразилась настоящая катастрофа. Жителей Америки поразил краснушный вирус. За время короткой, но очень масштабной эпидемии переболело 20 миллионов человек. Однако истинный трагизм ситуации американцы почувствовали некоторое время спустя, когда у переболевших беременных американок родилось 2 миллиона детей - уродцев.

В конце 60 - х - начале 70 - х годов в США и в нашей стране получены первые противокраснушные вакцины.
 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КРАСНУХИ

ВОЗБУДИТЕЛЬ КРАСНУХИ
Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togaviridae, является вирусом - Rubivirus, который имеет белково - жировую оболочку, внутри которой содержится геном, содержащий одну молекулу РНК. Диаметр вириона 60 - 70 нм. Вирус краснухи большей частью сферичен, имеет центральный нуклеоид, размещенный в оболочке (рис. 2). Электронная фотография дается по Плоткину С.(1981).

Устойчивость к действию физических и химических агентов.

Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей (полная потеря инфекционности достигается за 40 секунд), изменений pH в кислую (ниже 6, 6) и щелочную (выше 8, 1) сторону, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание.
 

РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Краснушная инфекция встречается повсеместно. Эпидемиологические подъемы краснухи описаны исследователями США, Японии, Швеции, Исландии, Чехии, Словакии и других стран.

Краснуха относится к инфекциям, передающимся от человека к человеку. Наряду с больными приобретенной краснухой, доказана возможность заражения от детей с врожденной краснухой и от клинически здоровых лиц - вирусоносителей. В последние годы уточнены сроки заразного периода больных краснухой. Больной человек начинает выделять вирус за 5 - 7 дней до высыпания сыпи и остается заразным в течение 5 - 7 дней после окончания высыпаний (описаны случаи выделения краснушного возбудителя через 10 дней и даже 3 недели после завершения инфекции). При определении сроков заразительности целесообразно учитывать и форму болезни. Чем легче протекает заболевание, тем с меньшей частотой обнаруживается вирус и тем быстрее он исчезает из организма. Так, у больных с сыпью вирус выделяется в 80 % случаев заболевания в течение 9 дней, а при отсутствии сыпи - в 50 % и только в течение 4 дней. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться из организма с мокротой, мочой, калом длительное время - в течение 1, 5 - 2 лет после рождения.

Путь передачи краснухи в основном воздушно - капельный, о чем говорит быстрота распространения инфекции в детских коллективах или в изолированных населенных пунктах. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспы. В детских отделениях больниц, в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с больными в одной палате или комнате.

Обнаружение вируса краснухи в моче, кале заставляет предполагать возможность передачи инфекции также контактным путем, В связи с малой устойчивостью вируса краснухи в окружающей среде распространение инфекции через предметы обихода не имеют практического значения.

Существует еще один актуальный путь передачи возбудителя - вертикальный, или трансплацентарный, от матери к плоду.

Краснуха является инфекцией, возбудитель которой обладает бесспорным тератогенным действием, т. е. приводит к формированию пороков развития эмбриона и плода.

Восприимчивость людей к краснушной инфекции высока. Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первого полугодия жизни, у которых довольно регулярно обнаруживается непродолжительный иммунитет, постепенно ослабевающий и почти полностью исчезающий к году. Врожденный иммунитет отсутствует у тех детей, матери которых восприимчивы к краснухе. В связи с этим новорожденные и дети первых месяцев жизни, хотя и редко, но могут заболевать краснухой.

Известно, что краснухой болеют все, но особенно часто поражается младшая возрастная группа, в основном дети до 6 лет. Регистрируется большое число заболеваний краснушной инфекцией и среди беременных женщин.

В эпидемическом процессе при краснухе характерны периоды подъемов и спадов, большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет. Заболеваемости краснухой свойственна сезонность - максимальное число заболевших регистрируется в марте - июне.
 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Существуют два основных типа патогенеза и клинических проявлений краснухи: приобретенный и врожденный.

ПРИОБРЕТЕННЫЙ ТИП КРАСНУХИ

Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в ближайшие лимфатические узлы, что клинически проявляется лимфаденитом (увеличением и воспалением лимфатических узлов). Затем вирус поступает в кровь - наступает фаза вирусемии (массивное наводнение крови вирусом). Этот момент является началом клинических проявлений болезни: лихорадкой до 38 - 390С, появлением сыпи, катаральными явлениями (насморк, конъюнктивит, ангина).
Элементы сыпи представляют собой пятна бледно - розового или красного цвета диаметром 2 - 4 мм, круглые с ровными краями, не склонные к слиянию, без пигментации и шелушения.

В период высыпания становится более заметным генерализованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются заднешейные и затылочные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненны, не спаяны между собой, мягки на ощупь. Выраженность высыпания не зависит от степени лимфаденита. Считается также, что в 25 - 30 % случаев краснуха протекает без сыпи, а лимфаденит присутствует всегда. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение 2 - 3 недель и дольше. По выражению Т. И. Мецкана (1982), лимфаденит - первый и последний симптом краснухи. Описанная клиническая картина инфекции характерна для детей.

Течение болезни у взрослых обычно более тяжелое, симптомы интоксикации выражены ярче и более продолжительны. Чаще наблюдаются артриты (воспаления суставов), тяжелее протекают краснушные энцефалиты (воспаление мозга).

У беременных краснуха может протекать тяжело, легко и бессимптомно. Внутриутробное заражение плода возможно при любой форме краснушной инфекции.

ВРОЖДЕННЫЙ ТИП КРАСНУХИ

Причиной повреждения органов и тканей при врожденной краснухе является внутриутробное заражение вирусом. Вирус проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусемии, который наступает у заразившейся беременной женщины примерно за 7 суток до появления сыпи и в течение нескольких дней после того.

Патогенез поражений плода при врожденной краснухе обусловлен двумя моментами - хроническим характером инфекции и блокировкой процессов митоза. В период вирусемии у беременных матерей в значительной части случаев (70 - 90 %) происходит заражение плода. Размножение вируса, начавшееся в организме плода, часто продолжается до родов и после рождения. В некоторых случаях такой инфекции развиваются выраженные уродства. Первичным механизмом, при котором вирус вызывает врожденные аномалии, является подавление митозов, ведущее к нарушениям роста и дифференцирования тканей.

Врожденная краснуха может проявиться в поражении почти любого органа, однако наиболее характерна определенная триада - катаракта (бельмо хрусталика), глухота (дегенерация улитки) и врожденные заболевания сердца. У детей, рожденных после заражения матери краснухой, часто наблюдаются гепатит (воспаление печени), тромбоцитопения, энцефалит (воспаление мозга) и микроцефалия (недоразвитие мозга). Обычно наблюдается также малый вес при рождении (не всегда ассоциирующийся с недоразвитостью) и замедленное дальнейшее развитие ребенка.

В ряде случаев поражения эмбриона и плода настолько велики, что приводят к их гибели (самопроизвольные ранние и поздние аборты, мертворождения).

Распознавание инфекции, особенно в период вспышек, больших затруднений не вызывает. Однако для точной диагностики необходимы специфические пробы - выделение вируса. Используют специальные серологические методы (обнаружение в сыворотке крови больного специфических антител к вирусу краснухи). Последние, в основном используются у беременных, так как риск рождения неполноценного или мертвого ребенка у инфицированной матери очень высок. При положительных серологических реакциях у беременной женщины рекомендуется прерывать беременность. Приводим схему обследования беременных женщин на наличие краснушной инфекции.

ПРОФИЛАКТИКА И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

На профилактику краснухи до настоящего времени обращается недостаточное внимание. В то же время она необходима из - за большого количества врожденной патологии.

Профилактика краснухи должна основываться на комплексном использовании мероприятий в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивости населения.

Во многих странах проводится специфическая профилактика краснухи путем вакцинации живой ослабленной вакциной. В некоторых европейских странах вакцинируют всех детей в 15 месяцев, а в других - только девочек в возрасте 8 - 14 лет. Во Франции, Исландии и Японии проводят серологический экспресс - исследование всех девушек, при отсутствии у них краснушных антител проводится прививка. В США проводится массовая вакцинация всех детей.

Во многих странах проводится специфическая профилактика краснухи путем вакцинации живой ослабленной вакциной. В некоторых европейских странах вакцинируют всех детей в 15 месяцев, а в других - только девочек в возрасте 8 - 14 лет. Во Франции, Исландии и Японии проводят серологический экспресс - исследование всех девушек, при отсутствии у них краснушных антител проводится прививка. В США проводится массовая вакцинация всех детей.

В настоящее время в Российской Федерации принят указ о повсеместной вакцинации населения против краснухи.
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное изучение специальной медицинской литературы показало, что инфекционная краснуха может привести к тяжелейшим последствиям для нерожденного ребенка, особенно на начальных стадиях развития беременности.

Каждый год рождаются дети с врожденными дефектами, причиной которых является краснуха. В годы эпидемии (каждые 7 - 10 лет) количество таких детей возрастает. Становится все более явным, что у кажущихся нормальными детей позднее проявляются первые признаки заболевания, иногда даже в период, когда они становятся взрослыми. Перспектива внедрения в практику специфической вакцины означает возникающую необходимость широких исследований для выявления восприимчивых лиц и проверки результатов иммунизации. Возможность проведения вакцинации против краснухи означает, что теперь эта трагедия может быть предотвращена.